為進一步推進和完善新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)制度，方便農民群眾在本市內就醫(yī)和報賬，減輕醫(yī)藥費用負擔，讓農民群眾得到更多的實惠，根據省衛(wèi)生廳、省財政廳《關于印發(fā)2011年全省新型農村合作醫(yī)療統籌補償指導意見的通知》(川衛(wèi)辦發(fā)【2011】195號)等有關精神，結合我市實際，特制定全市新農合2012年統一補償方案。

　　一、 目標

　　2012年參合率達到95%以上，知曉率達100%。

　　二、 參加對象

　　凡全市轄區(qū)內的農村居民均可在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以戶為單位參加新農合。

　　三、 籌資標準

　　以戶為單位，每人繳納50元。2012年籌資總額為每人290元，其中：參合農民個人繳費50元，中央財政、省、市、縣共補助240元/人。從統籌資金中安排80元用于門診統籌和慢病補償，其余210元用于住院統籌報賬。

　　四、補償范圍和標準

　　(一)門診統籌。

　　所有縣(區(qū))不設家庭賬戶，實施門診統籌、補償;各縣(區(qū))要引導農民盡快使用家庭帳戶的節(jié)余資金。

　　開展門診統籌后，參合的農民在縣(區(qū))內新農合定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，可以報銷門診費用。不設立起付線，報銷比例為70%，診療項目和藥品報銷范圍按新農合用藥目錄執(zhí)行。以個人為單位，全年個人報銷封頂線為200元。

　　(二)慢病補償。

　　繼續(xù)開展20種慢病(雅安市城鎮(zhèn)職工所列的慢病)門診補償，報銷比例為70%。報銷地點為戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)療機構。將癥門診放化療、慢性腎功能不全門診血液透析、器官移植后抗排異反應治療者的封頂線設為10萬元，其他17種疾病的封頂線設為1萬元，并核實?？朴盟幖坝盟幜?。

　　(三)住院補償。

　　1.資金來源及報銷。

　　2012年籌資總額為每人290元，210元用于大病統籌資金，實行住院費用扣除不予報銷部分后，再扣除起付線，剩余部分按補償比報銷。

　　2.起付線、補償比。

　　(1)市內：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心起付線為100元，補償比為80%;未定級保健院等起付線為200元，補償比為70%;二級醫(yī)院(包括縣級醫(yī)療機構及民營醫(yī)療機構)起付線為300元，補償比為70%;三級醫(yī)院起付線為600元，補償比為45%。(市內各級定點醫(yī)療機構名單見附件1)。

　　開展全市即時結報的醫(yī)療機構執(zhí)行省上關于即時結報的政策(雅市衛(wèi)發(fā)〔2010〕7號)。市醫(yī)院：起付線600元，報銷比例為45%;解放軍三十七醫(yī)院：起付線300元，報銷比例為45%。

　　(2)市外：27家省級定點醫(yī)療機構(名單見附件2)起付線700元，補償比為45%;其它市外醫(yī)療機構起付線800元，補償比為35%。

　　(3)保底報銷：在縣外醫(yī)療機構就醫(yī)的農民，如果實際報銷比例低于30%的，采取保底報銷的方式，即：不設起付線，不分項目，直接報銷30%。

　　3.加大對大病的補償力度。

　　對總費用2000元(含2000元)以上的病人，在正常補償后，進行分段再次補償，再次補償部分以總費用計算。

　　2000元(含)-5000元的，按總費用增報10%;5000元(含)-1萬元的，按總費用增報20%;1萬元(含)-5萬元的，按總費用增報30%;5萬元(含)以上的，按總費用增報45%。

　　4.報銷上限。

　　住院病人報銷費用的實際比例上限為90%，超過的按90%報銷。

　　5.封頂線。

　　全年個人住院補償金額的封頂線為10萬元，超過封頂線的報縣(區(qū))人民政府審批后確定報銷額。

　　(四)幾種特殊情況補償。

　　1.提高國家基本藥物和中藥的補償比。

　　對納入《四川省新型農村合作醫(yī)療用藥和診療項目目錄》的國家基本藥物，報銷比例提高5%;中藥飲片和中醫(yī)藥診療項目，報銷比例提高10%，兩項不重復累加。

　　2.實行住院分娩補助。

　　為提高人口質量和保證母嬰健康，對正常分娩的產婦，每人補助300元。有醫(yī)學指針的剖宮產的按規(guī)定比例報銷醫(yī)療費，不再給予補助。

　　3.幾種特殊大病的補償。

　　加大對先心病、白血病、兩(乳腺、宮頸)、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等七種重大疾病的補償力度。按照正常補償方案執(zhí)行后，對七種重大疾病設立低保底報銷，報銷未達到70%的，按照70%進行保底報銷。兒童先心病、白血病按照單獨下發(fā)的實施方案執(zhí)行?？傮w報銷額不超過100%。

　　4.二次補償。

　　如果住院大病統籌基金當年沉淀超過15%，累計沉淀超過25%，可實行二次補償，補償方案由各縣(區(qū))制訂。

　　五、報銷程序和辦法

　　參合農民在市內可任選定點醫(yī)療機構就醫(yī)。選擇到市內其它縣的醫(yī)療機構就醫(yī)的以及在市外的醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的住院費用，1個月內回戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦辦理補償。結算報銷應提供的資料按各縣(區(qū))現有的文件執(zhí)行。開通即時結報工作的醫(yī)療機構，在參合農民出院后，應及時進行住院報銷，再與住院農民所在的縣農合中心進行結算。

　　六、報銷的項目

　　按四川省新型農村合作醫(yī)療用藥和診療項目目錄的規(guī)定執(zhí)行。

　　七、不予報銷的項目

　　按四川省新型農村合作醫(yī)療用藥和診療項目目錄的規(guī)定，下列診療項目不納入報銷范圍。

　　(一)服務項目類。

　　1.院際會診費、專家門診掛號費、病歷工本和費用清單費等。

　　2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

　　3.就(轉)診交通費、救護車費。

　　4.空調費、電視費、電話費、電爐費、損壞公物賠償費、特需生活服務費。

　　5.陪住費、護工費、洗理費、門診煎藥費。

　　6.物價部門未批準的項目費用。

　　(二)非疾病治療項目類

　　1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

　　2.各種減肥、增胖、增高項目。

　　3.新農合規(guī)定以外的體檢項目。

　　4.各種預防、保健性的診療項目。

　　5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　　(三)診療設備及醫(yī)用材料類

　　1.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

　　2.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

　　3.物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性材料。

　　(四)治療項目類

　　1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　2.除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術。

　　3.近視、失聰、口吃矯正、正頜、鑲牙治療。

　　4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

　　(五)其他

　　1.各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目。

　　2.各種研究性、臨床驗證性的診療項目。

　　3.違法、犯罪、斗毆、酗酒、自殺自殘、吸毒、麻醉品成癮、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　4.用血時所收取的押金、補償金管理費等費用。

　　5.工傷醫(yī)療費用。

　　6.未經物價部門批準的診療項目。

　　八、其它事宜

　　(一)即時結報醫(yī)療機構提供手續(xù)包括：住院費用在5000元以上的外傷病人，醫(yī)療機構需提供病歷和新農合意外傷害住院費用補償審批表。

　　(二)剛出生嬰兒，母親參加新農合的年內可隨母親給予報銷。

　　(三)參合人員在院治療期間，本醫(yī)療機構無法檢查的目錄內診療項目，經主治醫(yī)生同意開出的檢查單產生的費用列入住院報賬。

　　九、本方案自2012年1月1日起實施。

　　為進一步推進和完善新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)制度，方便農民群眾在本市內就醫(yī)和報賬，減輕醫(yī)藥費用負擔，讓農民群眾得到更多的實惠，根據省衛(wèi)生廳、省財政廳《關于印發(fā)2011年全省新型農村合作醫(yī)療統籌補償指導意見的通知》(川衛(wèi)辦發(fā)【2011】195號)等有關精神，結合我市實際，特制定全市新農合2012年統一補償方案。

　　一、 目標

　　2012年參合率達到95%以上，知曉率達100%。

　　二、 參加對象

　　凡全市轄區(qū)內的農村居民均可在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以戶為單位參加新農合。

　　三、 籌資標準

　　以戶為單位，每人繳納50元。2012年籌資總額為每人290元，其中：參合農民個人繳費50元，中央財政、省、市、縣共補助240元/人。從統籌資金中安排80元用于門診統籌和慢病補償，其余210元用于住院統籌報賬。

　　四、補償范圍和標準

　　(一)門診統籌。

　　所有縣(區(qū))不設家庭賬戶，實施門診統籌、補償;各縣(區(qū))要引導農民盡快使用家庭帳戶的節(jié)余資金。

　　開展門診統籌后，參合的農民在縣(區(qū))內新農合定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，可以報銷門診費用。不設立起付線，報銷比例為70%，診療項目和藥品報銷范圍按新農合用藥目錄執(zhí)行。以個人為單位，全年個人報銷封頂線為200元。

　　(二)慢病補償。

　　繼續(xù)開展20種慢病(雅安市城鎮(zhèn)職工所列的慢病)門診補償，報銷比例為70%。報銷地點為戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)療機構。將癥門診放化療、慢性腎功能不全門診血液透析、器官移植后抗排異反應治療者的封頂線設為10萬元，其他17種疾病的封頂線設為1萬元，并核實?？朴盟幖坝盟幜?。

　　(三)住院補償。

　　1.資金來源及報銷。

　　2012年籌資總額為每人290元，210元用于大病統籌資金，實行住院費用扣除不予報銷部分后，再扣除起付線，剩余部分按補償比報銷。

　　2.起付線、補償比。

　　(1)市內：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心起付線為100元，補償比為80%;未定級保健院等起付線為200元，補償比為70%;二級醫(yī)院(包括縣級醫(yī)療機構及民營醫(yī)療機構)起付線為300元，補償比為70%;三級醫(yī)院起付線為600元，補償比為45%。(市內各級定點醫(yī)療機構名單見附件1)。

　　開展全市即時結報的醫(yī)療機構執(zhí)行省上關于即時結報的政策(雅市衛(wèi)發(fā)〔2010〕7號)。市醫(yī)院：起付線600元，報銷比例為45%;解放軍三十七醫(yī)院：起付線300元，報銷比例為45%。

　　(2)市外：27家省級定點醫(yī)療機構(名單見附件2)起付線700元，補償比為45%;其它市外醫(yī)療機構起付線800元，補償比為35%。

　　(3)保底報銷：在縣外醫(yī)療機構就醫(yī)的農民，如果實際報銷比例低于30%的，采取保底報銷的方式，即：不設起付線，不分項目，直接報銷30%。

　　3.加大對大病的補償力度。

　　對總費用2000元(含2000元)以上的病人，在正常補償后，進行分段再次補償，再次補償部分以總費用計算。

　　2000元(含)-5000元的，按總費用增報10%;5000元(含)-1萬元的，按總費用增報20%;1萬元(含)-5萬元的，按總費用增報30%;5萬元(含)以上的，按總費用增報45%。

　　4.報銷上限。

　　住院病人報銷費用的實際比例上限為90%，超過的按90%報銷。

　　5.封頂線。

　　全年個人住院補償金額的封頂線為10萬元，超過封頂線的報縣(區(qū))人民政府審批后確定報銷額。

　　(四)幾種特殊情況補償。

　　1.提高國家基本藥物和中藥的補償比。

　　對納入《四川省新型農村合作醫(yī)療用藥和診療項目目錄》的國家基本藥物，報銷比例提高5%;中藥飲片和中醫(yī)藥診療項目，報銷比例提高10%，兩項不重復累加。

　　2.實行住院分娩補助。

　　為提高人口質量和保證母嬰健康，對正常分娩的產婦，每人補助300元。有醫(yī)學指針的剖宮產的按規(guī)定比例報銷醫(yī)療費，不再給予補助。

　　3.幾種特殊大病的補償。

　　加大對先心病、白血病、兩(乳腺、宮頸)、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等七種重大疾病的補償力度。按照正常補償方案執(zhí)行后，對七種重大疾病設立低保底報銷，報銷未達到70%的，按照70%進行保底報銷。兒童先心病、白血病按照單獨下發(fā)的實施方案執(zhí)行。總體報銷額不超過100%。

　　4.二次補償。

　　如果住院大病統籌基金當年沉淀超過15%，累計沉淀超過25%，可實行二次補償，補償方案由各縣(區(qū))制訂。

　　五、報銷程序和辦法

　　參合農民在市內可任選定點醫(yī)療機構就醫(yī)。選擇到市內其它縣的醫(yī)療機構就醫(yī)的以及在市外的醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的住院費用，1個月內回戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦辦理補償。結算報銷應提供的資料按各縣(區(qū))現有的文件執(zhí)行。開通即時結報工作的醫(yī)療機構，在參合農民出院后，應及時進行住院報銷，再與住院農民所在的縣農合中心進行結算。

　　六、報銷的項目

　　按四川省新型農村合作醫(yī)療用藥和診療項目目錄的規(guī)定執(zhí)行。

　　七、不予報銷的項目

　　按四川省新型農村合作醫(yī)療用藥和診療項目目錄的規(guī)定，下列診療項目不納入報銷范圍。

　　(一)服務項目類

　　1.院際會診費、專家門診掛號費、病歷工本和費用清單費等。

　　2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

　　3.就(轉)診交通費、救護車費。

　　4.空調費、電視費、電話費、電爐費、損壞公物賠償費、特需生活服務費。

　　5.陪住費、護工費、洗理費、門診煎藥費。

　　6.物價部門未批準的項目費用。

　　(二)非疾病治療項目類

　　1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

　　2.各種減肥、增胖、增高項目。

　　3.新農合規(guī)定以外的體檢項目。

　　4.各種預防、保健性的診療項目。

　　5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　　(三)診療設備及醫(yī)用材料類

　　1.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

　　2.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

　　3.物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性材料。

　　(四)治療項目類

　　1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　2.除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術。

　　3.近視、失聰、口吃矯正、正頜、鑲牙治療。

　　4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

　　(五)其他

　　1.各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目。

　　2.各種研究性、臨床驗證性的診療項目。

　　3.違法、犯罪、斗毆、酗酒、自殺自殘、吸毒、麻醉品成癮、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　4.用血時所收取的押金、補償金管理費等費用。

　　5.工傷醫(yī)療費用。

　　6.未經物價部門批準的診療項目。

　　八、其它事宜

　　(一)即時結報醫(yī)療機構提供手續(xù)包括：住院費用在5000元以上的外傷病人，醫(yī)療機構需提供病歷和新農合意外傷害住院費用補償審批表。

　　(二)剛出生嬰兒，母親參加新農合的年內可隨母親給予報銷。

　　(三)參合人員在院治療期間，本醫(yī)療機構無法檢查的目錄內診療項目，經主治醫(yī)生同意開出的檢查單產生的費用列入住院報賬。

　　九、本方案自2012年1月1日起實施。